Медпрацівникам

ПІБ пацієнта *

Дата народження *

Номер історії хвороби/амбулаторної карти *


Стать *
ЧоловікЖінка

Торгова назва, лікарська форма *


Номер серії *


Разова доза *


Спосіб введення *

Виробник *


Діагноз *


Кратність застосування *

Початок терапії ПЛЗ *



не знаю

Закінчення терапії ПЛЗ *



лікування триває

Скасування ПЛЗ

Чи супроводжувалось скасування ПЛЗ припиненням ПР? *
ТакНі

Зміна дозового режиму ПЛЗ

Зниження/підвищення, зазначити на скільки *


ПР/ВЕ *
Корекцію ПР/ВЕ не проводилиМедикаментозна Терапія ПР/ОЭ

Повторне призначення ПЛЗ
Чи спостерігається відновлення ПР після повторного призначення ПЛЗ? *
ТакНі

ПІБ повідомника *


Тел / факс *


E-mail *


Назва та місцезнаходження закладу охорони здоров'я або заявника *

Повідомник *
ФармацевтПровізорМедсестраСпівробітник InterChemІнше