Пацієнтам

1. Інформація про пацієнта

ПІБ пацієнта *

Діагноз *

Стать *
ЧоловікЖінка

Вік *

Адреса *

Тел / факс *

2. Інформація про лікарський засіб

Торгова назва *

Лікарська форма *

Виробник *

3. Інформація про призначення лікарського засобу

Лікарський засіб було призначено пацієнту лікарем *
ТакНі

Пацієнт застосував лікарський засіб без призначення лікаря *
ТакНі

Опис проявів побічної реакції або вказівка про відсутність ефективності *

4. Інформація про повідомника

ПІБ повідомника *

Email *

Адреса *

Тел / факс *

5. Інформація про лікаря і про установу охорони здоров'я

ПІБ лікаря *

Адреса установи охорони здоров'я *

Назва установи охорони здоров'я *

Тел / факс *

УВАГА!

Інформація в даному розділі, в тому числі і про рецептурні препарати ТДВ “ІНТЕРХІМ”, призначена виключно для лікарів, провізорів, фармацевтів, студентів медичних і фармацевтичних вузів і може бути використана тільки в професійній діяльності.

Ви підтверджуєте, що є дипломованим медичний спеціалістом і ознайомилися з даними обмеженням на отримання інформації?

(вибираючи відповідь, ви відповідаєте за достовірність наданої інформації)

Наші менеджери зв’яжуться з Вами якнайшвидше.